보험이 안 되는 질병? 몰라서 손해 보는 사람들

안녕하세요 피맨입니다.

 

 

보험이 안 되는 질병? 몰라서 손해 보는 사람들

보험은 아플 때, 다쳤을 때, 병원비 걱정 없이 치료를 받을 수 있도록 도와주는 든든한 안전망입니다.

그래서 많은 사람들이 실손의료보험, 암보험, 건강보험 등을 가입하죠.

 

그런데 “보험이 다 되는 줄 알고 있었는데, 정작 보장이 안 되는 질병도 있다”는 사실, 알고 계셨나요?

 

실제로 많은 사람들이 자신이 보험에 가입해 있으니까 괜찮다고 생각했다가, 보험금이 나오지 않아서 황당한 상황을 겪습니다.

이번 글에서는 보험이 보장하지 않는 질병, 그 이유, 그리고 어떻게 대비해야 하는지를 쉽고 자세하게 알려드릴게요.

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1. 선천성 질환 – 태어날 때부터 있었던 병은 보장되지 않는다?

 

많은 보험 약관에서는 선천성 질환을 보장하지 않는다고 명시하고 있습니다.
즉, 태어날 때부터 가지고 있었던 질병이나 기형, 이상 등이 해당됩니다.

 

예를 들어:

• 선천성 심장질환 (ex. 심실 중격 결손)
• 선천성 기형 (ex. 구순열, 언청이)
• 선천성 청각 장애

이런 질병은 치료가 필요해도 보험금 청구가 거절될 수 있습니다.

왜 안 될까요?

보험은 미래의 위험을 대비하는 상품입니다.
이미 존재한 질병은 보험 가입 전에 발생한 사고로 보기 때문에 보장에서 제외하는 경우가 많습니다.

 

✅ 팁: 자녀보험을 가입할 때는 출생 직후가 아닌 태아보험(임신 16~22주 사이)으로 가입해야 선천성 질환을 일부 보장받을 수 있습니다.

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2. 정신질환 – 보장받기 가장 어려운 질병

 

정신과 질환은 아직까지도 보험회사에서 보장 범위를 제한적으로 운영하고 있는 영역입니다.

대표적으로 보장이 어려운 질환은 다음과 같습니다:

 

• 우울증 (F32)
• 공황장애, 불안장애 (F41)
• 조현병, 조울증
• 강박장애, 외상후 스트레스 장애 (PTSD)

이러한 질환은 실손보험에서는 약값조차 보장하지 않는 경우가 대부분입니다.
입원치료를 받아도 정신과 입원은 보장 제외된 상품도 많습니다.

그 이유는?

정신질환은 진단 기준이 주관적일 수 있고, 반복적인 치료와 만성적 경향이 있기 때문에
보험사에서는 과도한 청구나 도덕적 해이를 우려해 제한적으로 보장하고 있습니다.

 

✅ 팁: 일부 실손보험(특약 포함)에서는 우울증 등 경증 질환의 외래 진료비를 보장하는 경우도 있으니, 상품 설명서를 꼼꼼히 확인하세요.

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3. 치매 – 고령자 보험에만 해당되는 줄 알았죠?

 

치매는 나이가 들면서 누구나 겪을 수 있는 대표적인 질환이지만, 치매 진단금을 받기 위해서는 매우 까다로운 조건을 충족해야 합니다.

• 단순 건망증 → 지급 ❌
• 경도인지장애 (MCI) → 지급 ❌
• 중증 치매 (CDR 3단계) → 지급 ⭕

많은 사람들이 “치매보험에 가입했으니까 안심”이라고 생각하지만,
실제로는 경도, 중등도 치매는 진단금 지급 대상이 아닐 수 있습니다.

왜 그럴까요?

보험사 기준의 치매 진단은 ‘중증 치매’ 이상이며, CDR(임상 치매 평가) 기준에서 3단계는 되어야 지급됩니다.

경도 치매(CDR 1단계), MCI는 노화 현상 수준으로 간주돼 보장하지 않는 경우가 대부분입니다.

 

✅ 팁: 치매보험을 가입할 땐 ‘치매 단계별 보장 여부’, ‘경도 치매 진단금 포함 여부’를 꼭 확인하세요.

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4. 치과 치료 – 웬만한 건 다 안 됩니다

 

치과 치료는 일상적으로 많이 하는데도, 보험에서는 보장이 거의 되지 않습니다.

실손보험에서 보장되지 않는 대표적 치과 치료는 다음과 같습니다:

• 충치 치료
• 스케일링
• 임플란트
• 브릿지
• 치아 교정

이런 치료는 ‘치료 목적’보다는 ‘심미 목적’ 또는 ‘비급여 치료’로 분류되어 대부분의 보험에서 제외됩니다.

예외는 있을까?

• 사고로 인해 치아가 손상된 경우(예: 교통사고)에는 실손보험에서 보장 가능합니다.
• 어린이보험, 치아보험 일부 상품은 충치치료비를 정액 지급하는 특약이 있으나, 보험료가 높고 보장 범위는 제한적입니다.

✅ 팁: 치과 치료는 보장이 어려운 만큼, 건강보험공단에서 지원하는 스케일링, 예방관리 서비스를 활용하는 것이 경제적입니다.

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5. 이미 치료받은 병은 대부분 보장 제외

 

보험 가입 전에 이미 진단받은 질환이나 치료 이력이 있다면, 보장에서 제외될 확률이 매우 높습니다.
이를 ‘고지 의무’라고 하는데, 보험 가입 시 건강 상태를 묻는 질문에 반드시 사실대로 답해야 합니다.

 

예시:

• 3년 전 위염 치료 → 고지 필요
• 최근 디스크 시술 → 고지 후, 보장 제외 조건(부담보) 설정
• 과거 암 이력 → 아예 가입 거절

고지하지 않으면 어떻게 될까요?

→ 보험사고 발생 시 계약이 무효 처리되어 보험금 지급이 거절될 수 있습니다.

 

✅ 팁: 기존 질병이 있다면, 해당 부위에 대해서만 보장이 안 되는 조건(부분 부담보)으로 가입이 가능한 경우도 있으니, 조건을 조정해 상담받는 게 좋습니다.

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보험에 가입했다고 해서 모든 병에 다 보험금이 나오는 건 아닙니다.

보험은 어디까지나 약관에 따라 작동하며, 우리가 알고 있는 상식과는 다르게 보장 제외 항목이 정말 많습니다.

 

오늘 알려드린 다음 5가지 사례만 알아도,

✔️ 보험금 청구 시 실망할 일 줄일 수 있고
✔️ 가입 전 어떤 보장이 필요한지 더 명확해질 수 있습니다.

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